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　　中國張掖網(wǎng)訊 近年來，張掖市醫(yī)保局結(jié)合“三抓三促”行動，堅持問題導(dǎo)向，圍繞基本醫(yī)療保險無第三方責(zé)任意外傷害(以下簡稱醫(yī)保意外傷害)報銷工作，從風(fēng)險防控、規(guī)范流程、優(yōu)化經(jīng)辦等方面入手，開展醫(yī)保意外傷害服務(wù)質(zhì)效提升行動，維護參保人員的合法權(quán)益，參保群眾對意外傷害醫(yī)保服務(wù)滿意度不斷增強。

　　聚焦“制度保障”，完善經(jīng)辦規(guī)則。制定《張掖市基本醫(yī)療保險無第三方責(zé)任意外傷害委托經(jīng)辦工作規(guī)則(試行)》，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險公司委托經(jīng)辦流程，維護參保人員的合法權(quán)益，醫(yī)保意外傷害經(jīng)辦服務(wù)工作更加客觀公正、方便快捷。根據(jù)實際經(jīng)辦運行情況及時修訂完善工作規(guī)則，確保無第三方責(zé)任意外傷害政策落實落細(xì)。

　　聚焦“經(jīng)辦創(chuàng)新”，充實經(jīng)辦力量。針對部分意外傷害案件辦理需要現(xiàn)場調(diào)查核實，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員力量薄弱的實際，引入第三方商保公司，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司具有在專業(yè)人才、信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)等方面的優(yōu)勢，全流程辦理問詢調(diào)查、結(jié)果認(rèn)定、費用支付業(yè)務(wù)，探索出一條“統(tǒng)一流程、城鄉(xiāng)一體、醫(yī)保監(jiān)管、商保經(jīng)辦”的符合醫(yī)保意外傷害經(jīng)辦的模式。

　　聚焦“報銷時長”，前移認(rèn)定關(guān)口。商保公司在全市公立二級及以上醫(yī)療機構(gòu)派駐工作人員并對派駐人員實行雙重管理。醫(yī)院每日向派駐人員反饋醫(yī)保意外傷害患者情況，派駐人員通過現(xiàn)場詢問、查看受傷部位、與主治醫(yī)生溝通、現(xiàn)場走訪調(diào)查等方式確定是否存在第三方責(zé)任，如實填寫醫(yī)保意外傷害案件備案表。對事實清楚，確屬無第三方責(zé)任的醫(yī)保意外傷害住院醫(yī)療費用，實現(xiàn)出院直接結(jié)算，有效縮短辦件周期、提高辦件效率。近兩年全市完成醫(yī)保意外傷害案件核查23289起，醫(yī)保基金支出10356.16萬元。

　　聚焦“責(zé)任劃分”，建立會商制度。遇到參保人員對商保公司認(rèn)定不服、存在爭議的案件，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)邀請法律顧問、主治醫(yī)生、調(diào)查人員等參與案情會商。參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的認(rèn)定不服的，可向同級醫(yī)保行政部門申請協(xié)調(diào)處理。對不符合醫(yī)保報銷政策的，及時與參保患者溝通，并告知不予報銷原因，并做好解釋疏導(dǎo)工作，確保得到參保患者理解并認(rèn)同。近兩年全市查處存在第三方責(zé)任或不予支付案件847起，合理減少醫(yī)保基金支出680.45萬元。

　　聚焦“墊資跑腿”，強化區(qū)域合作。全市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)對醫(yī)保意外傷害調(diào)查結(jié)果互認(rèn)。對省內(nèi)及跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生無第三方責(zé)任意外傷害住院的參保患者，在就醫(yī)時填寫承諾書，異地醫(yī)療機構(gòu)和本地經(jīng)辦機構(gòu)之間通過國家醫(yī)保業(yè)務(wù)平臺信息數(shù)據(jù)共享，即可實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，讓參保患者省時省心省力，有效減輕異地“來回跑”負(fù)擔(dān)。近兩年全市無第三方責(zé)任意外傷害異地就醫(yī)直接結(jié)算1009人次，醫(yī)保基金支出937.67萬元。(張掖市醫(yī)保局 張鵬)